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問題 介護保険審査会への審査請求が認められるものとして正しいものはどれか。3つ選べ。
1.被保険者証の交付の請求に関する処分
2.市町村特別給付に関する処分
3.国民健康保険団体連合会が行う介護報酬の請求に関する審査
4.特定入所者介護サービス費の支給に関する処分
5.介護給付費・地域支援事業支援納付金に関する処分
2019年 問題14
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答え１.２.４
解説
介護保険審査会とは、都道府県に設置される中立・公平な第三者機関で、都道府県の指揮監督を受ける立場ではありません。
委員は被保険者代表3人、保険者代表3人、公益代表3人以上で構成されます。会長は公益代表の中から選出されます。
1…正しい。
被保険者証は、サービスを受けるための大事な証明書。
これは保険給付の前提になるものなので、保険給付に関する処分にあたります。
2…正しい。
市町村特別給付とは、市町村が条例で独自に行う給付です。
（例：おむつ代、配食サービスなど）財源は第1号保険料。
独自とはいえ、これは「保険給付」にあたります。
3…誤り。
これは、被保険者と保険者の間の問題ではなく、サービス事業所と審査機関との間の手続きに関するものです。介護報酬の請求内容を審査するのは 国民健康保険団体連合会 であり、被保険者が市町村の処分に対して不服を申し立てる場面ではありません。そのため、被保険者に対する処分には当たらず、介護保険審査会への審査請求の対象とはなりません。
4…正しい。
介護保険施設に入所した場合の食費・居住費は原則として自己負担ですが、低所得者については所得段階に応じた負担限度額が定められており、その限度額を超える部分は介護保険から補足的に給付されます。この補足給付を「特定入所者介護サービス費」といい、支給・不支給の決定は保険給付に関する処分に該当します。
5…誤り。
介護給付費・地域支援事業支援納付金は、第2号被保険者さんの保険料の流れで出てくるポイントです。医療保険者が社会保険診療報酬支払基金へ納付するお金が、介護給付費・地域支援事業支援納付金です。
これは保険者から被保険者へ下される処分ではありませんので、誤りとなります
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✏️編集後記
【ケアマネとして知っておきたい 審査請求の仕組み】
「審査請求」と聞くと少し難しく感じますが、イメージはシンプルです。
介護保険の世界には、いわば
ミニ裁判所のような役割をもつ
介護保険審査会があります。
市町村の出した処分に対して、
「それはおかしいのでは？」と被保険者が声を上げることができる仕組みです。
制度というのは、決める側だけでなく、チェックする仕組みがあってこそ公平性が保たれます。
試験対策として覚える内容でもありますが、実務でもとても大切な視点です。
利用者や家族が認定結果や処分に納得できないことも、現場では実際に起こります。
そんなとき、
「こういう制度がありますよ」と伝えられることもケアマネの大切な役割。
ちゃんとした制度を知っておくことも、ケアマネとして必要な知識の一つですね。
制度の背景まで理解すると、単なる暗記問題ではなく、介護保険の公平性を支える仕組みだと見えてきます。😊
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